Oportunistlikud haigused! Mis nad on? Ja mis need on? Bakteriaalsed haigused Nakkushaigused
HIV-kopsupõletik või pneumotsüstoos on potentsiaalselt surmaga lõppev haigus ja ilmneb alati kui oportunistlik haigus

Pneumotsüstoosvõi HIV kopsupõletik on üks reetlikumaid ja ohtlikumaid oportunistlikke haigusi.

Tõstan selle asjaolu esile seetõttu, et ta oli jälginud, abitu ja hämmastunud, kui perekond kaotas ühe oma lähedastest. Ehk siis minu süü, mida ma üritan nüüd minimeerida, rääkides avalikult…

Pneumotsüstoos Pneumotsüstoos Karinee

Pneumotsüstoos oli midagi, mida mina, Claudio, nägin kurva paraadil inimestest, kes kuidagi surid omaenda eritistesse! Ma ei hakka nimesid andma. Isegi sellepärast, et nende meeldejätmine maksab mulle; nende nägu on mulle piisav. Aegadel ilma ART see oli reaalsus, millel oli suur võimalus materialiseeruda, ja sellega kaasnes tulemus harva "Ellujäämine".

Ja see ellujäämine ...

Kokkuvõte

Viimase 30 aasta jooksul on meie HIV / AIDSi ja selle leviku mõistmisel tehtud suuri edusamme Pneumocystis kopsupõletik (pneumotsüstoos), kuid endiselt on olulisi lünki. Pneumocystis see on klassifitseeritud seenena ja on omane peremeesliigile, kuid arusaam selle veehoidlast, levimisviisist ja patogeneesist on puudulik. Kopsupõletik ja tuberkuloos on AIDS-i määratlevad haigused

Pneumotsüstoos on endiselt sagedane AIDS-i määratlev diagnoos ja see on sagedane oportunistlik kopsupõletik USA-s ja Euroopas, kuid võrreldavad epidemioloogilised andmed teistest maailma piirkondadest, mis on koormatud HIV / AIDS-iga, on piiratud.

HIV kopsupõletiku tekitaja Pneumocystis Ei saa kasvatada

Pneumocystis seda ei saa kultiveerida ning bronhoskoopia koos bronhoalveolaarse loputusega on kuldstandardne protseduur pneumotsüstoosi diagnoosimiseks, kuid mitteinvasiivsed diagnostilised testid ja biomarkerid on paljulubavad.peab olema kinnitatud.

Trimetoprim-sulfametoksasool on soovitatav esmavaliku ravi- ja profülaktikarežiim, kuid eeldatav resistentsus ravimi suhtes sulfametoksasool-trimetoprim on murettekitav. Nende teadmiste lünkade kõrvaldamiseks loodi rahvusvaheline HIV-iga seotud oportunistliku kopsupõletiku (IHOP) uuring.

See ülevaade kirjeldab hiljutisi edusamme HIV-iga seotud pneumotsütoosi patogeneesis, epidemioloogias, diagnoosimisel ja juhtimisel ning käimasolevaid kliiniliste ja translatiivsete uuringute valdkondi, mis on osa IHOP-uuringust ning HIV-iga seotud kopsuinfektsioonide ja komplikatsioonide (kopsu-HIV) uuringutest.

Kopsupõletik Pneumocystis

Kopsud on eriti haavatavad AIDSi korralSilmapaistvus Pneumocystis Pneumotsüstoosist kopsupõletikul, mis on HIV / AIDSi epideemia kuulutaja ning HIV-iga seotud haigestumuse ja suremuse peamine põhjus, on tähelepanu ja ressursse sellele varem ebaharilikule oportunistlikule kopsupõletikule.

Viimase 30 aasta jooksul on meie HIV / AIDSi ja pneumoküstoosi mõistmisel tehtud suuri edusamme, kuid endiselt on olulisi lünki. Selles ülevaates kirjeldatakse hiljutisi edusamme HIV-iga seotud pneumotsütoosi patogeneesis, epidemioloogias, diagnoosimisel ja juhtimisel ning käimasolevaid kliiniliste ja translatiivsete uuringute valdkondi, mis on osa HIV-iga seotud oportunistliku kopsupõletiku rahvusvahelisest uuringust (IHOP) ja HIV-nakkuste pikaajalistest uuringutest. kopsu ja sellega seotud tüsistused (kopsu HIV).

Pneumocystis see on oportunistlik eukarüoot, mida klassifitseeritakse seenena (1). Sugu Pneumocystis see nakatab imetajaliike ja on omane peremeesliikidele. Inimeste nakatumise põhjustavad: Pneumocystis jirovecii; Pneumocystis carinii viitab praegu ühele Pneumocystis liigid, mis nakatavad hiiri.

TAUST JA PATHOENEES

Inimesed on P. jirovecii, ehkki täpset seost ei ole lõpuni mõistetud ning soovitatud on ka keskkonnahoidlad. Esmane nakatumine toimub juba lapseeas, avaldudes tõenäoliselt ülemiste hingamisteede iseseisva haigusena (2, 3) ja enamikul lastel on kogu maailmas tuvastatavad antikehad vanuses 2–4 aastat (4–6).

Loomkatsed näitavad, et Pneumocystis levib loomalt loomale õhu kaudu. Loomkatsed näitavad ka, et loomad, kellel on Pneumocystis pärast immunosupressiooni (latentse infektsiooni taasaktiveerumine) tekkida pneumoküstoos ja immuunpuudulikkusega loomadel Pneumocystis pärast kokkupuudet immuunpuudulikkusega loomadega, kes on nakatunud nakkusega Pneumocystis (uus eksogeenne nakkus) ja immunokompetentsed loomad, kes on koloniseeritud Pneumocystis.

Pneumotsüstoosi puhangud

Arvukad teated pneumotsüstiliste klastrite puhangutest erinevate immuunpuudulikkusega elanikkonnarühmade vahel toetavad nakkuse levikut inimeselt inimesele ja hiljutist nakkuse omandamist inimeste pneumoküstoosi patogeneesis.

Lisaks molekulaartüpiseerimine P. jirovecii Pneumotsütoosiga inimeste geneetilised lookused näitasid P. jirovecii nakatanud inimesi ja edastanud molekulaarseid tõendeid inimestevahelise leviku ja hiljutise nakatumise toetamiseks (7-9).

EPIDEMIOLOOGIA

Enne HIV / AIDS-i epideemiat oli pneumoküstoos haruldane.

Novembrist 1967 kuni detsembrinipneumotsütoos 1970 diagnoositi pneumoküstoos kokku 194 patsiendil ja nad edastati haiguste tõrje keskustele, mis oli ainus pentamidiini estionaat, sel ajal ainus pneumoküstoosi ravi (10).

1981. aastal teatasid kahes teate pneumoküstoosist 15 varem tervel mehel, kes oli seksinud teiste meestega ja / või kes süstivad narkomaane, HIV / AIDSi pandeemia (11, 12) algust, mis mõjutab praegu umbes 33,4 miljon inimest kogu maailmas ja põhjustas hinnanguliselt 25 miljonit surma (13).

Pneumotsüstoos on Ameerika Ühendriikides ja Euroopas sagedane AIDS-i diagnoos. Oma haripunktis Ameerika Ühendriikides oli pneumoküstoos peamine diagnoosiv AIDS ja see oli vastutav enam kui 20.000 1990 uue AIDSi juhtumi eest aastatel 1993–14 (17–XNUMX).

Viiteid pole

Sel ajal oli katastroof minu jaoks rohkem kui julm, kandes tuhat paremale ja kümme tuhat vasakule, nii mitu korda ja nii mõnelgi moel, et see psalmide osa tundus sadistlikum kui miski. Tuhat korda tuhandest parempoolsete jaoks ja kümme tuhat korda minu jaoks, kalmaari jaoks… Jah, nendel dissidel oleks mul parem, aga see juhtub lihtsalt nii. Üks matus päevas. Vahel kaks. See on julmus isegi minu jaoks.

Siit tuleb loll, ütleb, et tal pole neid viiteid ja vabandab!

Ainus sõber igavesti, mulle tundub, et Bragal oli õigus, on surm.

Ta teeb, lubab, tuleb, tuleb, võtab ja jääb sinuga igavesti!

Maailma Terviseorganisatsiooni 2008. aasta HIV / AIDSi seirearuandes oli Euroopas peamine AIDS-i määratlev haigus pneumoküstoos, mis moodustas 16,4% täiskasvanute ja noorukite sel aastal diagnoositud AIDSi juhtudest (18).

Pneumotsüstoos on endiselt peamine AIDSi põhjustaja Põhja-Ameerika ja Euroopa HIV-rühmades.

15. aastal loodud 2000-st Põhja-Ameerika ja Euroopa kohortist koosneva võrgustiku Antiretroviirusravi kohortide koostöös oli pneumotsüstoos pärast söögitoru kandidoosi pärast AIDSi määratlemist kõige sagedasem sündmus (19).

Pneumotsüstoos on endiselt HIV-ga seotud kopsupõletiku peamine põhjus, kuid pneumoküstoosi esinemissagedus on vähenenud.

San Francisco ja pneumoküstoos

São Francisco üldhaiglas diagnoositi aastatel 1.000–1990 mikroskoopiliselt peaaegu 1993 HIV-iga seotud pneumotsüstoosi juhtu (keskmiselt 250 juhtu aastas).

See arv on langenud 20–30 juhtumini aastas. Enamik neist juhtudest esines inimestel, kes ei saanud retroviirusevastast ravi ega pneumoküstoosi profülaktikat, ja paljud ei olnud nende HIV-nakkuse esinemise ajal teadlikud (21, 22). See kogemus on sarnane teistes asutustes, kus 23–31% teatatud pneumoküstoosi juhtudest esines patsientidel, kellel diagnoositi pneumoküstoosi ajal hiljuti HIV-nakkus (21, 23, 24).

Mikroskoopiliselt kinnitatud nakkushaiguste arv aastas Pneumocystis San Francisco üldhaiglas diagnoositud kopsupõletik (pneumotsüstoos) aastatel 1990–2009. ART = retroviirusevastane ravi.

HIV-iga seotud pneumoküstoosi on erineva sagedusega teatatud kogu maailmas (25, 26). Kliinilistes uuringutes Aafrikas, kus tehti kopsupõletikuga HIV-nakkusega patsientidel bronhoskoopia bronhoalveolaarse loputusega (BAL), teatati, et pneumoküstoos põhjustas 0,8–38,6% juhtudest (26–28). Ugandis Kampala osariigis asuvas Mulago haiglas vähenes kopsupõletiku kahtlusega hospitaliseeritud HIV-nakkusega patsientide pneumotsüstoosi esinemissagedus happekindla negatiivse mürgimikroskoopiaga ja bronhoskoopiaga patsientidel peaaegu 40% -ni bronhoskoopiast vähem kui 10% -ni (28, 29 ). Kuid pneumoküstoosiga seotud suremus on endiselt kõrge. Ehkki selle esinemissagedus Ugandas on madal, oli pneumoküstoosiga patsientide suremus kõrgem (75%, 3/4) kui positiivse kultuuriga kopsutuberkuloosi (31%, 59/190) või krüptokoki kopsupõletikuga (10%, 1/10) (30).

ESITAMINE JA DIAGNOOS

Klassikaliselt on HIV-ga seotud pneumotsütoos palaviku, mitteproduktiivse köha ja hingeldusega. Sümptomid võivad alguses olla vaiksed, kuid progresseeruvad järk-järgult ja võivad esineda mitu nädalat enne diagnoosimist. See esitlus erineb tavaliselt immuunpuudulikkusega patsientidest, kellel puudub pneumotsüstoosita HIV, kellel sümptomid on sageli palju lühemad (31). Kopsuuuring on tavaliselt normaalne, kuid kui see on ebanormaalne, on levinuim inspiratsioonijääk.

Rindkere röntgenograafia on diagnoosimisel hädavajalik

Rindkere radiograafia on diagnostilise hindamise alus ja see näitab kahepoolseid, sümmeetrilisi, retikulaarseid (interstitsiaalseid) või graanulilisi hägususi (joonis 2) (32, 33). Pneumotsüstoos võib esineda ka pneumotooraks või kahepoolne pneumotooraks. Kuigi pneumotooraks on suhteliselt haruldane, on see keeruline probleem, mis nõuab sageli rindkere toru pikemat ravi. Pneumotsüstoos näitab aeg-ajalt rindkere normaalset röntgenograafiat.

Nendel juhtudel võib olla kasulik eraldusvõimega kompuutertomograafia (HRCT). Rindkere HRCT skaneerimine näitab lihvklaasi läbipaistmatuse ebakorrapäraseid alasid (joonis 3) (34).

Peame püüdma vältida pneumotsüstoosi! Ja parim viis on ennast ravida, pärast ennast proovile panna!

Selleks loe kolmkümmend päevapeiteperioodil ja pane ennast proovile! SUS-uuring on jah, usaldusväärne ja ära räägi minuga sümptomitest, pärast XNUMX päeva on juba somatization

Psühhosomaatiline see on teadus

Ehkki jahvatatud klaaside hägususe olemasolu pole pneumotsüstoosi osas spetsiifiline, vaidlustab selle puudumine kindlalt pneumotsüstoosi diagnoosimist ning sellistel juhtudel pole muud pneumoküstoosi või pneumotsüstoosi diagnoosimise testid üldiselt tagatud (34).

Pneumotsüstoosi kahtluse korral puudub universaalne lähenemisviis. Mõni asutus ravib neid isikuid empiiriliselt, teised aga otsivad lõplikku diagnoosi.

Sõltumata valitud lähenemisviisist on soovitatav range jälgimine, kuna pneumotsüstoosi esinemine võib kattuda mõne muu HIV-iga seotud kopsupõletikuga ja HIV-nakatunud patsientidel võib olla rohkem kui üks kaasnev kopsupõletik.

pneumotsütoos

Kompuutertomograafia

Rindkere eraldusvõimega kompuutertomograafia, mis näitab HIV-nakatunud patsiendile iseloomulikke lihvklaasi hägususi Pneumocystis kopsupõletik, kuna tal oli normaalne rindkere röntgenülesvõte (L. Huangi viisakalt, kasutatud loal).

Ei saa viljeleda

Pneumocystis seda ei saa kultiveerida ja pneumotsüstoosi diagnoos sõltub iseloomulike tsüstiliste või troofiliste vormide mikroskoopilisest visualiseerimisest hingamisteede proovides, mis on saadud röga esilekutsumise suurema sagedusega või bronhoskoopia.

BAL-iga bronhoskoopiat peetakse kuldstandardseks protseduuriks pneumotsüstoosi diagnoosimisel HIV-nakatunud patsientidel ja selle teadaolev tundlikkus on 98% või rohkem (20). Kuid bronhoskoopia jaoks on vaja spetsialiseeritud personali, ruume ja seadmeid, lisaks sellele, et see on kallis ja sellega kaasneb komplikatsioonide oht.

Seega on bronhoskoopia kättesaadavus paljudes maailma piirkondades, kus on HIV / AIDS, piiratud ja täpne mitteinvasiivne protseduur pneumotsüstoosi diagnoosimiseks oleks oluline kliiniline edasiminek.

Bronhoskoopia ja isegi vägivalla piiramine protsessis tekitas vajaduse

Spetsiifiliste PCR-analüüside väljatöötamine on teinud pöörde paljude nakkushaiguste diagnoosimiseks ja PCR-testide diagnoosimiseks P. jirovecii on välja töötatud. P. jirovecii

Os PCR-testid koos BAL-proovidega on osutunud tundlikuks pneumoküstoosi diagnoosimisel.

Tundlike PCR-l põhinevate testide kättesaadavus on viinud uuringutesse, kus uuriti, kas neid analüüse saab kombineerida mitteinvasiivse kopsuprotseduuriga (need, kellel on tehtud bronhoskoopia, teavad ...), et tõhusalt diagnoosida pneumoküstoosi.

pneumotsütoos

Kahes San Francisco üldhaiglas läbi viidud uuringus vaadeldi suuõõne neelu loputusproove (OPW; kurgualune) ja testiti kolme erinevat PCR-i põhinevat uuringut, võrreldes tulemusi rögaproovide või indutseeritud BAL-iga ja mikroskoopilist uuringut pärast Diff-Quiku värvimist standard- kuld.

Kullastandard OPW-PCR

Need uuringud leidsid, et OPW-PCR diagnostiline tundlikkus oli kuni 88% ja spetsiifilisus pneumotsüstoosi korral kuni 90% (35, 36). Menetluslikud tegurid, näiteks OPW proovi võtmine enne pneumotsüstoosi ravi alustamist või 1 päeva jooksul pärast ravi alustamist ja patsiendi köhimisel enne proovide võtmist, suurendasid testi tundlikkust.

Ehkki OPW-PCR tundlikkus pneumoküstoosi suhtes läheneb BAL-i mikroskoopiale ja võib ületada indutseeritud röga mikroskoopia tundlikkust, saab OPW-PCR tuvastada P. jirovecii DNA pneumoküstoosi puudumisel, mille tulemuseks on valepositiivsed PCR-i tulemused. PCR ebatäiuslik spetsiifilisus pneumoküstoosi suhtes on tõenäoliselt seotud nende analüüside ülitundliku olemusega ja tõsiasjaga, et HIV-nakatunud ja teisi patsiente saab koloniseerida Pneumocystis (st Pneumocystis DNA tuvastatakse PCR abil pneumoküstoosi puudumisel) (37, 38).

Paljud uuringud on endiselt vajalikud

Täiendavad uuringud on vajalikud, et teha kindlaks, kas piirmäära rakendamist kvantitatiivsetes PCR-testides saab kasutada pneumoküstoosi ja Pneumocystis koloniseerimine.

Pneumotsüstoosi diagnoosimiseks uuriti plasma- ja seerumianalüüse. Ühes uuringus uuriti plasma S-adenosüülmetioniini (SAM või AdoMet) kui pneumoküstoosi potentsiaalset biomarkerit. SAM on oluline biokeemiline vahendaja, kes osaleb metüleerimise ja polüamiini sünteesi reaktsioonides (39, 40). SAM-uuringu väljatöötamise algne põhjendus oli see, et Pneumocystis tal puudub SAM-süntetaas ja seetõttu ei suuda ta sünteesida omaenda SAM-i ning peab selle vaheühendi peremehelt koguma (hilisem uuring on näidanud, et Pneumocystis omab funktsionaalset SAM süntetaasi) (41).

Seega võib pneumoküstoosiga patsientidel olla madal MAS-i tase.

New Yorgi uuringute seerias leiti, et AdoMeti plasmakontsentratsiooni saab kasutada HIV-nakatunud pneumoküstoosiga patsientide ja mittepneumotsüstoosse kopsupõletikuga patsientide eristamiseks tervetest kontrollgrupist (39, 40).

Ühes uuringus oli pneumoküstoosiga patsientidel AdoMeti tase plasmas märkimisväärselt madalam kui mittepneumotsüstoosse kopsupõletikuga (bakteriaalne kopsupõletik või TB) patsientidega ning nende kahe patsiendirühma vahel AdoMeti tase ei kattunud (40). Järgnevas uuringus, milles mõõdeti SAM taset seerumis, leiti kattuvat taset HIV-nakatunud pneumoküstoosiga ja mitte-pneumotsüstoosse kopsupõletikuga patsientide vahel (42).

Pole selge, kas nende uuringute erinevad tulemused on seotud hüpoteesina esitatud plasma ja seerumi SAM taseme erinevustega või muude teguritega, ning seetõttu on vaja täiendavaid uuringuid.

seerumi (1-3) -β-D-glükaani biomarker pneumoküstoosi jaoks

Viimasel ajal on seerum (1-3) -β-D-glükaan, mis on kõigi seente rakuseina komponent, sealhulgas Pneumocystis, on uuritud kui pneumoküstoosi biomarkerit, kuna pneumoküstoosiga patsientidel võib see olla kõrge (43, 44).

Ühes aruandes leiti, et pneumotsüstoosiga patsientidel, kellel oli HIV-nakkus ja ilma selleta, oli seerumi (1-3) -β-D-glükaani tase märkimisväärselt kõrgem kui pneumoküstoosita patsientidel (43). Kasutades piirväärtust 100 pg / ml, teatas üks teine ​​uuring diagnostilist tundlikkust 100% ja spetsiifilisust 96,4% (44). (1-3) -β-D-glükaan on kõrgenenud mitmetes seenhaiguste kopsupõletikes ja see test ei suuda eristada seente etioloogiaid (nt pneumoküstoos ja Aspergillus liigid). Ehkki nende diagnostiliste testide või mitteinvasiivsete biomarkerite tulemused on paljutõotavad, on vajalik täiendav valideerimine ja BAL-iga teostatud bronhoskoopia on pneumoküstoosi kuldstandardne diagnostiline test.

ÜHISE KAPITALI TÖÖTLEMINE

Trimetoprim-sulfametoksasool on soovitatav esmavaliku ravi kerge, mõõduka ja raskekujulise pneumotsüstoosiga HIV-nakkusega patsientide pneumoküstoosi korral. Intravenoosne ravi on üldiselt soovitatav keskmise raskusega ja raske haigusega patsientidele ning suukaudne teraapia kergema tervisega patsientide raviks. (45).

Alternatiivsed raviskeemid hõlmavad intravenoosset pentamidiini, klindamütsiini pluss primakiini, trimetoprimi pluss dapsooni ja atovakvooni suspensiooni.

Mõõduka kuni raske pneumotsüstoosiga patsientidel soovitatakse adjuvantseid kortikosteroide, nagu näitas PaO2 vähem kui 70 mmHg või alveolaar-arteriaalse hapniku gradient üle 35 mmHg (45). Patsiendid peaksid alustama täiendavate kortikosteroidide kasutamist samal ajal, kui alustatakse pneumoküstoosravi.

Ravi soovitatav kestus on 21 päeva (45).

Kuid märkimisväärne osa inimestest ei saa ravi piirava toksilisuse tõttu lõpule viia kogu trimetoprimi-sulfametoksasooli tsüklit või on tajutava ravi ebaõnnestumise tõttu valitud alternatiivsele ravirežiimile (46).

Ehkki prospektiivsetest randomiseeritud kontrollitud uuringutest, milles võrreldakse teise liini ravimeetodeid pneumoküstoosiga, on vaid piiratud andmeid, osutavad kolmekesksed vaatlusuuringud ja süstemaatiline ülevaade, et klindamütsiini ja primakiini kombinatsioon on efektiivne alternatiiv intravenoossele pentamidiinile teise rea pneumotsüstoosi ravina.

Kemoteraapia sulfametoksasool-trimetoprim

See on ka esmakordne raviskeem, mida soovitatakse pneumotsüstoosi esmaseks ja sekundaarseks profülaktikaks. Alternatiivsete režiimide hulka kuuluvad dapsoon koos pürimetamiini ja leukovoriiniga või ilma, atovakvooni ja pentamidiini suspensioon aerosoolis.

HIV-nakatunud noorukid ja täiskasvanud, sealhulgas rasedad, peaksid saama pneumoküstoosi profülaktikat, kui CD4 + rakkude arv on alla 200 raku / μl või kui neil on anamneesis suuõõne kandidoos (esmane profülaktika) ja pärast pneumoküstoosi (sekundaarne profülaktika) episoodi. ) 45).

Pneumotsüstoosi profülaktika kandidaatideks tuleks pidada ka inimesi, kelle CD4 + rakkude arv on alla 14%, ja neid, kellel on varem olnud AIDS-i määratlev haigus (45).

Kui pneumokotsütoos on profülaktikaks alustatud, on see soovitatav kogu eluks, kuid HIV-nakatunud noorukitel ja täiskasvanutel, kes saavad kombineeritud retroviirusevastast ravi ja kellel on reageerinud CD4 + rakkude arvu suurenemisele alla 200 / µl, võib selle katkestada. üle 200 / μl vähemalt 3 kuud (45).

Võimalik erand on patsiendid, kellel tekkis pneumoküstoos, kui CD4 + rakkude arv oli üle 200 raku / μl; need isikud jäävad tõenäoliselt pneumoküstoosi profülaktikaks, sõltumata CD4 + rakkude arvust (45).

Pärast pneumotsüstoosi profülaktika katkestamist ilmnes järgneva retroviirusevastase ravi korral pneumoküstoosi oht koos püsiva CD4 + rakkude arvuga üle 200 raku / μl (ja millega tavaliselt kaasneb plasma RNA pidev allasurumine allapoole avastamispiiri). äärmiselt madal, kuid kirjeldatud on haruldasi juhtumeid (49).

Profülaktikat tuleks jätkata, kui CD4 + rakkude arv langeb alla 200 raku / μl (45). Värsked andmed 12 kohordi koostöö kohta näitavad, et pneumoküstoosi esinemissagedus on väike HIV-nakatunud inimestel, kelle CD4 + rakkude arv on 100 kuni 200 rakku / µl ja RNA tase on alla 400 koopia / ml, sõltumata profülaktika kasutamisest. Pneumotsüstoos, mis viitab sellele, et profülaktika võib varem olla ohutu lõpetada, ehkki vaja on täiendavaid andmeid (50).

PUTATIIVID - trimetoprimi sulfametoksasooli vastupidavus ravimitele P. carinii

Trimetoprim-sulfametoksasooli laialdast kasutamist pneumoküstoosi profülaktikas on seostatud resistentsete trimetoprimi-sulfametoksasooli bakterite arvu suurenemisega (51) ja see on tekitanud muret trimetoprimi-sulfametoksasooli ravimite võimaliku resistentsuse osas. P. jirovecii (52).

Sarnaseid probleeme on tõstatatud atovakvooni kasutamise ja võimaliku resistentsuse osas atovakvoonravimite suhtes (53). Resistentsus trimetoprimi-sulfametoksasooli suhtes võib samuti põhjustada resistentsust trimetoprimi ja dapsooni (sulfooni) suhtes, piirates veelgi olemasolevaid ravivõimalusi pneumoküstoosi raviks (ja ennetamiseks). Suutmatus viljeleda P. jirovecii on takistanud uimastiresistentsuse dokumenteerimist Pneumocystis, kuid teadlased uurisid seda olulist küsimust, uurides dihüdrofolaadi reduktaasi (DHFR) ja dihüdropteroaadi süntaasi (DHPS) geenide geneetilisi mutatsioone, mis on vastavalt trimetoprimi ja sulfa ensüümi sihtmärgid (sulfametoksasool ja dapsoon).

Ja täheldatud geneetiliste mutatsioonide korrelatsioon kliiniliste tulemustega (52).

See lähenemisviis valiti, kuna on näidatud, et DHFR-i ja DHPS-i geneetilised mutatsioonid põhjustavad ravimiresistentsust, nagu on näidatud teistes mikroorganismides, näiteks Plasmodium falciparum (54).

Uuriti kuut uuringut P. jirovecii DHFR-i mutatsioonid pneumotsüstoosiga patsientidel, kellel on või ei ole HIV-nakkust, Ameerika Ühendriikides, Jaapanis, Euroopas, Lõuna-Aafrikas ja Tais (55-60). Kaks esimest uuringut teatasid, et DHFR-i mutatsioonid olid aeg-ajalt ja ei olnud seotud trimetoprimi kasutamisega pneumoküstoosi profülaktika osana (st trimetoprimi-sulfametoksasooli) (55, 56).

Nendes uuringutes leiti mittesünonüümsed DHFR-mutatsioonid, mille tulemuseks oli aminohapete asendamine 0% (0/37) ja 7% (2/27) pneumotsüstoosi proovides.

Trimetropiin, mis ei ole seotud pneumotsüstiliste mutatsioonidega Kanrinee

Sarnane osakaal (4%, 5/128 proovi) leiti seni suurimast uuringust, milles samuti ei leitud seost trimetoprimi kasutamise ja mittesünonüümsete DHFR-mutatsioonide olemasolu vahel (59).

Seevastu Euroopa uuring teatas DHFR-i mittesünonüümsetest mutatsioonidest 33% -l (11/33) pneumoküstoosi proovidest (57). Selles uuringus leiti, et DHFR-i inhibiitorite (trimetoprimi või pürimetamiini) kasutamine pneumoküstoosi profülaktikas oli seotud DHFR-i mutatsioonide (P = 0,008) ja et enamik DHFR-i mutatsioonidega patsiente said profülaktikarežiimi osana trimetoprimi (n = 7) asemel pürimetamiini (n = 2).

DHFR inhibiitorid

See uuring tõstatab võimaluse, et erinevad DHFR-i inhibiitorid võivad valida erinevate DHFR-i mutatsioonide jaoks või valida mittesünonüümsed DHFR-i mutatsioonid erineva sagedusega.

Kuna selles uuringus tulemusi ei teatatud, ei ole teada, kas DHFR-geeni mutatsioonide esinemine on seotud trimetoprimi-sulfametoksasooli või trimetoprimi ja dapsooni saavate inimeste suurenenud haigestumuse, suremuse või pneumotsütoosiga ravi ebaõnnestumisega.

Võrreldes kuue DHFR-uuringuga uuriti enam kui 20 uuringut P. jirovecii DHP mutatsioonid Põhja-Ameerikas, Euroopas, Aasias, Aafrikas, Lõuna-Ameerikas ja Austraalias pneumotsüstoosiga patsientidel, kellel on või ei ole HIV-nakkust.

Sulfad

DHPS-i uuringute ülekaal võrreldes DHFR-iga viitab asjaolule, et sulfametoksasool on aktiivsem Pneumocystis Pneumotsüstoosi loommudelites võrreldes trimetoprimiga ja seetõttu eeldatakse, et DHPS mutatsioonid on trimetoprimi potentsiaali arendamisel olulisemad kui DHFR mutatsioonid.

Resistentsus sulfametoksasooli ravimite suhtes.

Need uuringud kirjeldavad DHPS-i mutatsioonide laia sagedusvahemikku (3,7 kuni 81%) (58, 61, 62).

Üldiselt näitavad need uuringud ka täheldatud DHPS-mutatsioonide proportsioonide geograafilist erinevust. Suurimad proportsioonid on toodud Ameerika Ühendriikides (San Francisco) ja madalaimad teatatud proportsioonid Hispaanias ja Lõuna-Aafrikas.

Lisaks teatavad mõned uuringud DHPS-i mutatsioonide osakaalu suurenemisest aja jooksul (63). Täpsemalt, peaaegu mittesünonüümsed mutatsioonid, mille tulemuseks on aminohappeasendused aminohappeasendis 55 (Thr → Ala) ja / või positsioonis 57 (Pro → Ser), on peaaegu eranditult esitatud (64, 65).

Üldiselt näitasid need uuringud üldiselt olulist seost sulfa (sulfametoksasool või dapsoon) kasutamisega pneumotsüstoosi profülaktikas ja mittesünonüümsete DHON-mutatsioonide olemasolu vahel (52).

Märkimisväärne leid

See tähelepanek on tähelepanuväärne, kuna DHPS-i lookust hoitakse Windowsis hästi Pneumocystis saadud teistelt imetajatelt ja kuna DHPS-i mutatsioone leidub ahvilistel harva (66), mis viitab sellele, et P. jirovecii DHPS mutatsioonid.

Mitmes uuringus on DHPS-i mutatsioonide olemasolu seotud halva tulemusega inimestel, kes on nakatunud Pneumotsüstoosiga HIV-i.

Ühest uuringust selgus, et DHPS-i mutatsioonide olemasolu oli sõltumatu ennustaja, mis oli seotud suremuse suurenemisega 3-kuuliselt (korrigeeritud riskisuhe, 3,10; 95% usaldusvahemik, 1,19-8,06; P = 0,01) (67).

Veel ühes uuringus märgiti, et DHPS-i mutatsioonide esinemist seostati suurenenud riskiga trimetoprimi-sulfametoksasooli või trimetoprimi ja dapsooni pneumoküstoosiga ravimise ebaõnnestumise korral (RR = 2,1; P = 0,01) (68).

Ravidega ebaõnnestus trimetoprim-sulfametoksasool

Lõpuks teatas väike uuring, et kõigil neljal DHPS-mutatsiooniga patsiendil, keda raviti trimetoprimi-sulfametoksasooliga, ebaõnnestus ravi pneumotsüstoosiga (69).

Teistes uuringutes ei ole seevastu neid seoseid tõestatud ning selle asemel on nad teatanud, et sellised riskifaktorid nagu madal seerumi albumiini tase ja varajane ICU vastuvõtt olid pneumotsüstoosi suremuse tugevamad ennustajad kui DHPS-i mutatsioonide olemasolu (62).

Seega on DHPS-i mutatsioonide kliinilise tähtsuse ja järelduste osas, mis on seotud oletatava resistentsusega ravimi sulfametoksasool-trimetoprimi suhtes, ilmne paradoks.

Seevastu

Uuringud näitavad järjekindlalt, et enamus trimetoprimi-sulfametoksasooliga ravitud pneumoküstoosi ja DHPS-mutatsiooniga patsientidest reageerib sellele ravile (62, 67, 68, 70). Kuid DHP mutatsioonidega patsientidel, keda ravitakse trimetoprimi-sulfametoksasooliga, on tavaliselt halvemad tulemused kui metsikut tüüpi DHPS-iga patsientidel, keda ravitakse trimetoprimi-sulfametoksasooliga, ja võrreldes DHP-mutatsioonidega patsientidega, keda ravitakse alusega mitte-sulfa-režiim (62).

Nende vaatluste täpne seletus pole selge, kuid samaaegsed DHFR-mutatsioonid, trimetoprimi-sulfametoksasooli madal seerumi tase ja peremeesfaktorid on eeldatud kui võimalikud kaasnevad tegurid trimetoprimi-sulfametoksasooli ravi ebaõnnestumisel pneumotsüstoosi mutatsioonidega patsientidel ja DHPS.

Üheski uuringus pole uuritud kõiki neid samaaegselt postuleeritud tegureid pneumoküstoosiga patsientidel. Kuni DHPS ja tõenäoliselt ka DHFR-i mutatsioonide kliiniline olulisus on paremini määratletavad, peaksid pneumoküstoosiga patsiente ravitavad arstid kasutama kõigil patsientidel esmavaliku vormis trimetoprimi-sulfametoksasooli, välja arvatud juhul, kui see on vastunäidustatud allergilise reaktsiooni või kahjulike mõjude tõttu. .

Veel üks uuring

HIV-ga seotud kopsuhaiguste (kopsu-HIV) pikaajalised uuringud on uudne, mitmest R01-st koosnev teadusuuringute konsortsium, mille on asutanud Riiklik Südame-, Kopsu- ja Vereinstituut (NHLBI) paljude haiguste uurimiseks nakkuslikud ja mittenakkuslikud kopsuhaigused, mis mõjutavad HIV / AIDSiga inimesi. Kopsu-HIV-uuringu konkreetsed eesmärgid, uuringu ülesehitus ja uuringuprotokollid on kirjeldatud selle väljaande veebiväljaandes. Kopsu-HIV-uuringu raames viivad kaheksa kliinilist keskust läbi eraldi uuringud, kuid osalevad ka NHLBI ja andmekoordinatsioonikeskuse halduses koostööuuringute läbiviimisel mitmes kohas ja rühmatasemel.

Igal kliinilisel saidil on oma teadusuuringute fookus. IHOP-uuring keskendub oportunistlikele kopsupõletikele, eriti pneumotsüstoosile, kuid hõlmab ka kliinilise ja proovide andmebaasi loomist, mis võimaldab uurida tuberkuloosi, bakteriaalset kopsupõletikku ja muid oportunistlikke kopsupõletikke. Näiteks inkorporeeritakse IHOP infrastruktuuri tuberkuloosi, Sahara-taguses Aafrikas domineeriva oportunistliku kopsupõletiku uuringud.

Suremus

IHOP-uuringu konkreetsed eesmärgid hõlmavad järgmist:

(1) määratleda rahvusvahelises pikisuunalises kohordi HIV-iga seotud oportunistliku kopsupõletiku sagedus ja suremus ning testida hüpoteesi, et pneumotsüstoos on seotud suurenenud suremusega.

(2) hindab molekulaarsete vahendite tundlikkust ja spetsiifilisust pneumoküstoosi ja TB diagnoosimisel ning kontrollib hüpoteese, et OPW proovid koos PCR-analüüsidega on tundlikud testid pneumoküstoosi ja TB diagnoosimiseks; ja

(3) testida hüpoteesi, et DHPS-i geenimutatsioonid on seotud suurenenud haigestumuse ja suremusega, ning uurida nende tulemuste võimalikke mehhanisme. IHOP ja Lung HIV on asutanud kliiniliste andmetega seotud näidispangad ning teadlastel, kes on huvitatud HIV-iga seotud oportunistliku kopsupõletiku uurimisest, soovitatakse pöörduda selle ülevaate autorite poole.

JÄRELDUSED

HIV / AIDS-i pandeemia on märkimisväärselt edenenud arusaamises HIV / AIDSist ja pneumoküstoosist, mis on üks pandeemiaga seotud silmapaistvaid haigusi. See ülevaade kirjeldab hiljutisi edusamme HIV-iga seotud pneumotsütoosi patogeneesis, epidemioloogias, diagnoosimisel ja juhtimisel ning käimasolevaid kliiniliste ja translatiivsete uuringute valdkondi, mis on osa IHOP-st ja Kopsu-HIV-uuringutest. IHOP ja kopsu HIV uuringutega on loodud kliiniliste proovide pank, millele on lisatud kliiniliste andmete edaspidiste uuringute jaoks. Pneumotsüstoosi esinemissageduse vähenemist, kuid selle püsivat tähtsust HIV-nakatunud ja teiste immunosupresseeritud patsientide haigestumuse ja suremuse põhjusena võib see proovipank kiirendada ja süvendada meie arusaamist P. jirovecii ja pneumoküstoos.

AIDS-i tundmaõppimine annab teile parema ülevaate, miks on parem testida! Sel juhul parem hilja kui mitte kunagi, seal lebav vanamees on seal, suremas. "

Tõlkinud Claudio Souza, originaal HIV-ga seotud kopsupõletik

Arveid

Toetab Riiklik südame kopsu ja vere instituut toetusi HL087713, HL090335 ja HL090335-02S1.

Autori avalikustamine: LH sai rahalist toetust Uue Uuendusliku Diagnostika Sihtasutuselt (FIND). AC ja JLD said rahalist toetust WHO-lt ja FIND-ilt.

SdB-l ja JK-l pole rahalisi suhteid äriüksusega, kellel on selle käsikirja teema vastu huvi. SM sai rahalist toetust Abbottilt ja Gates Foundationilt.

RFM sai tasu Gileadi ja Mercki loengute eest. PDW-l, WW-l ja HM-l pole finantssuhteid selle käsikirja objektist huvitatud äriüksusega.

Kui teil on vaja rääkida ja te ei leidnud mind ega Beto Volpe'i, on see Beto jaoks palju tasakaalukam võimalus, võite ka oma sõnumi saata. Võib-olla saan natuke aega võtta. Kontrollin sõnumeid keskpäeval, vahetult pärast seda, tegelikult kell 20.
Minul on kogu selle aja keerukamaks muutmine üha raskem.
Ja lõpuks on mul vaja intervalli ühe ja teise lõigu vahel.

Kuid olge kindel ühes asjas, mida ma õppisin:

Aeg ja kannatlikkus lahendavad peaaegu kõik!
----------------------------



Privaatsus Selle sõnumi saatmisel eeldatakse, et olete tutvunud meie privaatsus- ja andmehalduspoliitikaga ning nõustunud nendega [/ aktsepteerimine]

Soovitatav lugemine selles ajaveebis

Lugemissoovitused

Tere! Teie arvamus on alati oluline. Kas teil on midagi öelda? See on siin! Kas teil on küsimusi? Me saame siin alustada!

Sellel saidil kasutatakse rämpsposti vähendamiseks Akismetit. Vaadake, kuidas teie tagasisideandmeid töödeldakse.

Automattic, Wordpress ja Soropositivo.Org ja mina teeme teie privaatsuse tagamiseks kõik, mis meie võimuses. Ja me täiustame, täiustame, katsetame ja rakendame pidevalt uusi andmekaitse tehnoloogiaid. Teie andmed on kaitstud ja mina, Claudio Souza, töötan selles blogis 18 tundi või päeva, et muu hulgas tagada teie teabe turvalisus, kuna ma tean varasemate ja vahetatud väljaannete tagajärgi ja komplikatsioone. Nõustun Soropositivo.Org privaatsuspoliitikaga Tutvuge meie privaatsuseeskirjadega

Kas peate vestlema? Püüan siin näidatud ajal kohal olla. Kui ma ei vasta, oli see sellepärast, et ma ei saanud seda teha. Ühes asjas võite kindel olla. Ma lõpetan alati vastuse
%d Bloggers selline: